Para lhe darmos a nossa melhor cotação preencha o seguinte formulário, conforme o que pretender (preencha apenas os campos relativos à simulação de seguro pretendida):

Nome Completo (Particular/Empresa):

Morada Completa:

Código Postal: -   

NIF:

BI:

Data de Nascimento: (DD-MM-AAAA)

Para empresas indicar o CAE:

Para particulares indicar a actividade princial/profissão:

Telefone:

Fax:

Telemóvel:

E-mail:

NIB (caso pretenda pagar do débito em conta):

Simulação Auto:

Nº Carta Condução:

Data Exame:

Marca da Viatura:

Modelo:

Matrícula:

Valor viatura (apenas para simulação danos próprios):

Nº Boletim inspecção (quando aplicável):

Data da última inspecção (quando aplicável):

Simulação Ramos Reais:

Local de risco (habitação/estabelecimento/armazém/fábrica,etc):

Ano de construção:

Valor total a segurar Edificio:

Valor total a segurar Recheio:

Valor Mobiliário:

Valor Equipamento:

alor Existências(mercadoria/matérias primas):

Valor Riscos Eléctricos:

Valor Veiculos na garagem (indicar valor, marca, modelo e matrícula):

Simulação seguro saúde/dentes:

Nome e apelido das pessoas seguras:

Idade das pessoas seguras:

Peso e altura das pessoas seguras:

Nome do aderente principal:

Simulação seguro Acidentes trabalho Conta Própria e outrem:

Valor total salários, mensal:

Nº trabalhadores a segurar:

Função de cada trabalhador:

Idade de cada trabalhador:

Valor subsidio alimentação por trabalhador:

Já é cliente AXA? Sim ; Não

Tem mediador/consultor/corretor de seguros?

Tem os seus seguros numa só seguradora ou em vários?

Há quanto tenpo não revê os seus seguros, preços e condições?

Observações: